图形摘要
文章亮点
l研究类型:单中心、前瞻性、随机研究
l主要发现:静脉内激光消融联合同步腔内注射泡沫硬化疗法(103 条腿)治疗大隐静脉反流,与静脉内激光消融和同时接受直接穿刺超声引导泡沫硬化疗法(94条腿)治疗的患者相比, 1 年时静脉临床严重程度评分显着提高。
l提示信息:腔内泡沫硬化疗法是安全可行的,可提高静脉临床严重程度评分,并减少对额外随访干预的需求,并发症发生率可接受。
摘要
目的:我们在慢性静脉疾病和大隐静脉(greatsaphenous vein,GSV)反流患者中,使用1470-nm二极管激光进行腔内激光消融(endovenous laser ablation,EVLA)联合经鞘管腔内注入泡沫硬化剂(transluminal injection offoam sclerotherapy,TLFS)或直接穿刺的超声引导下泡沫硬化疗法(ultrasound-guided foamsclerotherapy,UGFS),比较了泡沫硬化疗法的安全性、需要额外泡沫硬化疗法的需求和1年静脉临床严重性评分(venousclinical severity score,VCSS)改善情况。
方法:在本研究中,我们筛选了467名(577条腿)具有症状的原发性GSV反流患者进行随机分组,接受TLFS与EVLA(n= 103条腿;TLFS组)或UGFS与EVLA(n= 94条腿;UGFS组)。排除标准为(1)之前干预后的复发性静脉曲张;(2)对硬化治疗的超敏反应;(3)急性深静脉血栓形成;(4)严重下肢缺血性疾病;(5)凝血障碍;(6)同时进行两侧GSV和小隐静脉的EVLA。使用逻辑回归估计VCSS变化与临床特征,如年龄、性别、CEAP(clinical, etiologic,anatomic, pathophysiologic)分类、在原始手术中使用的硬化剂总量、原始手术中多次穿刺(超过两次)的硬化治疗、使用TLFS和线性腔内能量密度的相关性。
结果:在两个组之间观察到CEAP分类的分布没有显著差异。经过12个月的随访后,所有干支静脉均已闭合。与UGFS组相比,TLFS组的VCSS显著改善(UGFS,-7.4± 1.8;TLFS,-8.7 ± 1.5;P < .0001)。多变量分析表明,TLFS是改善VCSS的唯一显著因素(风险比,0.63;95%置信区间,0.32-0.96;P< .0001)。与UGFS组(n =51;54%;P < .0001)相比,TLFS组(n = 10;10%)显著减少了对额外第二阶段硬化治疗的需求。
结论:TLFS联合EVLA是一种安全且可行的手术,与UGFS联合EVLA相比,能够改善VCSS并减少对额外第二阶段干预的需求。
关键词:静脉内导管消融术;泡沫硬化疗法;静脉曲张
微创导管消融技术已越来越多地用于治疗慢性静脉功能不全,最常见的是隐股交界处(saphenofemoral junction,SFJ) 和大隐静脉 (great saphenous vein,GSV) 功能不全[1]。静脉内激光消融术 (endovenous laser ablation,EVLA) 应用于功能不全的躯干静脉,依靠热损伤促进静脉闭塞,成功率为88%-100%。2超声引导下泡沫硬化疗法(ultrasound-guided foam sclerotherapy,UGFS) 也被广泛使用。UGFS的两个优点是简单和低成本;然而,从短期和长期来看,单独使用UGFS的效果不如手术和热消融技术[3,4]。反复治疗可以克服这个问题。近年来,分支静脉的UGFS联合主干EVLA也得到了广泛的应用。然而,UGFS与EVLA联合使用后是否会发生远期的闭塞仍是未知的。UGFS 可导致血管不完全或非硬化改变,因为多次穿刺注射硬化剂会导致血管收缩。另外一种方式是通过进行EVLA时使用插入主干静脉内的血管鞘,可能是治疗分支静脉的更近且适当的路线。然而,通过血管鞘腔内注射泡沫硬化疗法(ultrasound-guided foamsclerotherapy,TLFS)是否可以填充整个分支静脉仍是未知数。先前的一项研究表明,与单独使用 EVLA 相比,TLFS联合 EVLA 可能是一种简单、安全且有效的手术,并发症发生率可接受,并且还可能减少对额外第二阶段干预的需求[5]。在本次随机研究中,我们比较了与 EVLA同时进行直接穿刺UGFS和TLFS两种疗法,分析两者的中期疗效、额外泡沫硬化疗法的需求和静脉临床严重程度评分(venousclinical severity score,VCSS)的改善。
方法
患者信息
伦理委员会批准了本研究(批准号:21-32)。所有患者均提供书面知情同意书。在2017 年 12 月至 2019 年 6 月期间,我们筛查了 467 名患者(577 条腿)。在 467 名患者中,247 名被排除在外,220 名提供书面知情同意书参加试验并接受随机分组。不合格的原因是71 条腿同时存在 GSV和小隐静脉EVLA 的指征,157 条腿没有硬化疗法的指征,以及19 条腿的既往手术、EVLA 或泡沫硬化疗法后复发性静脉曲张。在每组中,随访了 110 条腿。12 个月后,TLFS 组的 7 条腿和UGFS 组的 16 条腿被排除在分析之外。这些可能符合条件的患者未接受分析的最常见原因是他们失去了随访。最后,对TLFS组的103个支腿和UGFS组的94个支腿进行了全面分析(图1).可能符合条件的患者是那些使 用 CEAP分类的临床 C2 至 C6 类GSV 单侧或双侧静脉曲张患者[6,7]。病因学分类为原发性,解剖学分类为浅表性,病理生理学分类为反流。多普勒超声用于确定是否存在反流。在患者站立位置进行多功超声检查。反流被定义为GSV 中的逆行血流,在手动压缩和减压远端静脉后持续 >0.5 秒。EVLA的适应症是有症状的原发性静脉曲张。排除标准是 (1) 既往手术、EVLA 或泡沫硬化疗法后复发性静脉曲张;(2)对硬化疗法的超敏反应;(3)急性深静脉血栓形成(DVT);(4)严重下肢缺血性疾病(下肢闭塞性动脉硬化、闭塞性血栓性脉管炎、急性动脉栓塞或雷诺综合征);(5)凝血障碍;(6)GSV和小隐静脉同时存在EVLA的适应症。那些有深静脉血栓形成病史的人没有被排除在外。严重下肢缺血性疾病定义为踝肱指数为<0.9。严重的静脉迂曲不是排除标准,因为节段性消融术是通过几次穿刺或使用导丝插入血管鞘进行的。
图 1.试验各阶段的进展流程图。EVLA,静脉内激光消融术;GSV, 大隐静脉;SSV, 小隐静脉;TLFS ,泡沫硬化疗法腔内注射;UGFS ,超声引导泡沫硬化疗法。
EVLA程序
在手术之前,通过多功超声确定目标支流静脉的位置并标记,患者处于站立位置。在超声引导下用1% 利多卡因进行局部麻醉后,在反流点末端或膝盖水平以下的上三分之一处获得GSV。穿刺是在患者仰卧位的情况下进行的,使用大腿近端水平的止血带进行穿刺。一个 6F 血管鞘(Radifocus Introducer II H;TerumoCo , Ltd , Tokyo,Japan)然后使用改进的 Seldinger 技术插入。如果目标分支静脉位于膝盖上方,则使用 25 厘米的护套。或者,如果目标分支静脉位于膝盖下方,则使用 15 cm 的护套。使用 1470 nm 二极管激光器的激光导管(LEONALD1470;Biolitec,Bonn, Germany)与径向双环光纤(ELVeS Radial 2ringfiber;Biolitec)通过血管鞘插入。在手术过程中没有进行透视检查。EVLA在肿胀局部麻醉 (tumescent local anesthesia,TLA; 500 mL 0.9% 生理盐水、30 mL 2% 利多卡因、1mL 0.1% 肾上腺素和 20 mL 7% 碳酸氢钠)下 从 SFJ 远端进行。在 10 W 时,激光光纤以 2 mm/s 的速率拉回。只有GSV被消融。
硬化泡沫制备
两个 10 mL 注射器填充 2 mL 1% 聚多卡醇(Polidocasklerol;KaigenPharma Co , Ltd , Osaka ,Japan) 和 8 mL 室内空气,如 Tessari 等人所述[8]。使用三通旋塞阀和两个 10 mL 注射器,以 1 :4 的比例制备20 mg/8 mL(发泡后)硬化微泡沫。制备后立即使用该药剂。
超声引导下注射硬化泡沫
在EVLA 之后,通过 22 G × 3/4 英寸的注入硬化泡沫。蝶针进入第一目标分支静脉,使用多功超声进行可视化。然后使用类似的方法将硬化泡沫注射到下一个目标静脉中。
硬化泡沫腔内注射
EVLA在目标支流静脉近端约 2 cm 处暂时停止,该支流静脉使用超声引导进行识别。将血管鞘的尖端放置在目标分支静脉附近。为了避免化学效应,包括泡沫不稳定和在EVLA期间暴露于静脉中产生的高温的聚多卡醇的半衰期缩短,在开始TLFS之前需要等待≥1至2分钟的时间[9]。然后通过压缩目标分支静脉上方的 GSV 通过侧端口注入硬化泡沫 (图2 , A)。使用超声探头或操作员的手手动将硬化剂引导至远端支流静脉。在完成硬化剂注射并将其引导到目标分支静脉并沿目标分支静脉向下注射后, EVLA 重新启动。超声引导还用于确认硬化剂是否已进入目标分支静脉。如果需要,使用类似的方法将硬化泡沫注射到下一个目标中(图2 ,B)。当目标分支静脉位于插入部位下方时,在移除鞘之前注入硬化泡沫。使用超声探头或操作者的手进行手动压缩,以避免硬化剂回流到穿支静脉中。最大注射剂量为发泡后的60 mg每 24 mL聚多卡醇。
图 2. A, 静脉内激光消融术 (EVLA) 在目标支流静脉近端约 2 cm 处暂时停止。同时,将鞘的尖端放置在目标分支脉附近。硬化泡沫通过侧端口注入。B ,如果需要,使用类似的方法向下一个目标注射硬化泡沫。
研究方案
患者入院观察一晚。出于预防原因,作为常规实践的一部分,60 mg洛索洛芬钠水合物(Daiichi-SankyoCo,Ltd , Tokyo ,Japan)和 375 mg 舒他西林(Pfizer , Inc , New York , NY)在手术后每 8小时口服一次,持续 3 天。鼓励患者在手术后的前24 小时内穿着覆盖整个下肢的弹性压力袜,并建议继续穿着 1 个月,但仅限于白天。
结果评估
术后进行评估,在1 天、1 周、1 个月和 12 个月时使用彩色多普勒超声评估静脉阻塞、硬化疗法相关的DVT 和静脉内热诱导血栓形成 (endovenous heat induced thrombosis,EHIT)。如果观察到严重的 EHIT( >II 级),则给予抗凝药物。患者被询问了他们的恢复状况和并发症。在EVLA 加辅助手术期间或之后<30 天内发生的所有不良事件都被认为与手术相关。美国静脉论坛/介入放射学学会 (Society of Interventional Radiography Classification System ) 将并发症分级为轻微或严重[6]。如果在多普勒超声 上检测到目标支流的反流,或者如果静脉曲张在临床上仍然可见,则使用相同泡沫浓度进行额外的第二阶段硬化疗法。
在手术之前,VCSS在门诊诊所进行记录。手术后 12 个月,在门诊再次记录 VCSS。结果评估是由一名不了解实际干预术式的主治医师获得的。
统计分析
对初步数据进行了先验样本量计算[5]。在 400 条腿的总数中,需要 197 条腿才能达到 95% 的置信水平,即实际值在测量值或调查值的±5% 以内。连续变量表示为平均值±标准差。分类变量以频率和百分比表示。采用Mann-Whitney U 检验检验独立连续参数变量和非参数变量的组间差异。χ2 检验用于评估分类变量之间的差异。VCSS 变化与临床特征的相关性,例如年龄、性别、 CEAP 分类、原始手术中使用的总硬化剂量、原始手术中硬化疗法的多次穿刺(两次以上)、TLFS的使用和线性静脉内能量密度,使用逻辑回归估计。多变量模型中纳入了单因素分析中P 为 < .05 的预测因子,其中 P < .05 被认为具有统计学意义。使用市售软件(JMP15;SAS Institute , Inc ,Cary , NC)。
结果
基线患者特征
基线患者特征列在表一(略)两组间差异无统计学意义。两组之间在CEAP分类的分布上没有观察到显著差异。
EVLA程序
EVLA和泡沫硬化疗法程序的结果在以下方面进行了介绍表二(略)。EVLA在所有情况下在技术上都是成功的。严重迂曲静 脉曲张的 EVLA 也已完成,如方法部分所述。所有病例都是从SFJ远端的一个点消融的。使用我们描述的方法,在TLFS组的两条腿中观察到严重的EHIT(III级);然而,未观察到 EHIT IV 类。利伐沙班(30mg)每 24 小时口服给药一次,持续 10 天,用于 EHIT 患者。一周后,超声波扫描显示EHIT消失了。在 TLFS 组的 2 名患者中观察到浅表性血栓性静脉炎,且与EHIT 无关。在手术过程中没有发生重大并发症,例如皮肤坏死、感觉异常、肺栓塞、过敏或过敏反应,或意外将硬化剂注射到动脉中。
泡沫硬化疗法程序
TLFS组有2例患者(2.1%)观察到轻微并发症,如血栓性静脉炎。两组均未观察到硬化疗法相关的DVT。UGFS组的硬化剂使用量明显大于TLFS组(UGFS11.3±4.0 mL,发泡后;TLFS ,8.6 ± 2.2 mL,发泡后;P < .0001;表二).UGFS组在原始程序中注射硬化剂的次数也明显多于TLFS组(UGFS,51条腿;54%;TLFS ,9条腿;9%;P < .0001;表二).此外,UGFS组在随访期间重复硬化疗法明显比TLFS组更常见(UGFS,51条腿;54%;TLFS ,10条腿;10%;P < .0001;表二).
TLFS组中其他第二阶段硬化疗法的病例见附表一(仅限在线)。10 名患者的 12 条静脉需要额外的第二阶段硬化疗法。10 名患者中有 1 名需要治疗膝盖上方和下方的支流静脉。在初始治疗后30 ± 22 天进行额外的第二阶段硬化疗法。硬化疗法的靶静脉包括膝以下的前副隐静脉 (AASV)(n = 8) 和膝盖上方的浅副隐静脉 (n = 3)。一名患者需要在同一静脉进行两次额外的硬化疗法。
VCSS评估
两组术前VCSS差异无统计学意义(TLFS,11.9;95%置信区间[CI] ,11.3-12.6;UGFS ,11.6;95% CI ,10.7-12.4;P = .48; 图3).TLFS组的术后(12个月后)VCSS显著低于UGFS组(TLFS ,3.1;95%CI ,2.6-3.6;UGFS,4.1;95%CI ,3.2-5.0;P = .04;图3).TLFS组的VCSS(从手术前到手术后)的变化明显大于UGFS组(TLFS,-8.8;95%CI ,-9.2至-8.4;UGFS ,-7.4;95% CI ,-7.8 至 -7.0;P < .0001;图3).两组VCSS组件的评估见以下几点附表二(仅限在线)。在两组之间未观察到手术前任何VCSS 成分的显着差异。静脉曲张(UGFS ,0.8 ± 1.0;TLFS ,0.0 ± 0.0;P < .0001)与UGFS 组相比,手术后TLFS组有显著改善。
单因素分析结果显示,原手术硬化剂总量(P< .0001)、原手术硬化疗法多次穿刺(2次以上)(P < .0001)和TLFS (P < .0001)与VCSS改善显著相关(表三[略])。多因素分析结果显示,TLFS是改善VCSS的唯一显著因素(风险比,0.63;95%CI,0.32-0.96; P <.0001;表三)。
图3. 按治疗组分层的平均静脉临床严重程度评分(VCSS)。一个手术前VCSS:TLFS ,11.9(95% 置信区间 [CI],11.3-12.6);UGFS ,11.6(95%CI ,10.7-12.4;P = .48)。B,手术后VCSS:TLFS ,3.1(95%CI ,2.6-3.6),UGFS,4.1(95%CI ,3.2-5.0;P = .04)。C ,VCSS从手术前到手术后的变化:TLFS ,-8.8(95%CI ,-9.2至-8.4);UGFS ,-7.4 (95%CI ,-7.8至-7.0;P < .0001)。
讨论
本研究结果表明,与 UGFS 联合 EVLA 相比,TLFS 联合 EVLA 治疗症状性GSV 反流是一种安全可行的方法。我们的研究基于一项初步研究的结果,该研究比较了TLFS与EVLA联合使用和单独使用EVLA[5]。Wang等人[10]证明与分支静脉和主干静脉联合EVLA 相比,分支静脉UGFS 联合主干静脉EVLA 是一种有希望、可行且安全的治疗方法。这些结果表明,对于患者和临床医生来说,TLFS可以被认为是一种比UGFS侵入性更小且更容易接受的方法。
TLFS的概念之前是由 Parsi 引入的[11]作为导管定向硬化疗法。TLFS 组通常需要进行一次穿刺,但 UGFS 组通常需要多次穿刺。在本研究中,很少发生与泡沫硬化疗法相关的并发症。TLA 仅在 EVLA 部位周围应用,以防止相关并发症,而未在目标分支静脉周围应用。尽管如此,通过鞘注射硬化剂的耐受性良好。
浅表性血栓性静脉炎在TLFS组中仅发生两条腿。据报道,硬化治疗后浅表性血栓性静脉炎的发生率为4%-7.5%[12]。浅表性血栓性静脉炎通常会在治疗后几周内发生,累及治疗区域或注射部位近端或远端的静脉段[13]。在我们的研究中,一些患者可能在随访期间患有未被识别或未报告的血栓性静脉炎。然而,任何流程都不能排除没有遗漏血栓性静脉炎病例或记录未识别或未报告的事件,这是不切实际的。虽然两组硬化剂的总体积都相对较小,但弹性加压疗法可能会减少不完全硬化性病变的面积,并有助于硬化剂在目标支流静脉中的均匀分布。UGFS组很少发生意外外渗,TLFS组也没有发生。没有严重或轻微的急性并发症,如 Rutherford 等人所定义[6],在两组中均观察到。这些结果表明,在未来,整个过程不应需要住院观察,这一发现预计将影响该技术的广泛采用。
根据超声检测到的目标分支静脉中是否存在反流或患者主诉可见静脉曲张并有美容问题,在门诊进行了额外的第二阶段硬化疗法。需要额外的第二阶段硬化疗法的一个可能原因是在永存EVLA 后原始手术中目标支流静脉收缩。这可能导致通过经皮入路进行针刺的困难,或者,如果穿刺成功,硬化剂可能无法充分填充目标静脉。相比之下,在 TLFS 组 的103 条腿中,只有 10 条腿 (10%) 进行了额外的第二阶段硬化疗法。这表明TLFS可能在消除反流和美容目的方面具有一些优势。所有需要额外第二阶段硬化疗法的10 条腿都是位于膝盖下方的分支静脉。据推测,TLFS 对于膝盖以下的分支静脉,尤其是AASV可能效果较差。原因是大多数AASV 都出现在 SFJ 附近[14]。有时很难避免硬化剂填充到深静脉中。在本研究中,SFJ 在股总静脉分叉处远端以高线性静脉内能量密度( >70-100 J/cm) 消融,以避免硬化剂注入股总静脉。虽然硬化剂浓度(1%聚多卡醇)是可以接受的[15],相对少量的硬化剂无法到达膝盖以下。对膝下 AASV 功能不全进行 UGFS 或 EVLA 是合理的。
本研究的结果表明,TLFS对大腿水平的支流静脉具有潜在的有用性。穿刺的首选点是小腿上部,因为该点的静脉直径较大,且隐神经热损伤的风险较低[16]。足够的硬化剂可能无法填充位于小腿下部的目标支流静脉,如果目标支流静脉位于该部位,则可能需要进行下部小腿穿刺。在这些情况下,应小心避免隐神经损伤,因为隐神经在小腿远端中部受伤的风险最大,因为在 TLA 期间直接针刺创伤或由激光能量传递引起的灼伤可能导致短暂性皮肤感觉异常[17]。
研究局限性
首先,本研究受限于其单中心设计和相对较少的患者数量,尤其是C3、C4b、C5 和C6 CEAP 分类的患者。其次,尽管12个月的随访可能足以评估GSV及其支流的立即闭塞,但12个月的时间太短,无法评估可能的复发。未来的研究需要长期随访。
结论
本研究结果表明,与UGFS 联合 EVLA 相比,TLFS 联合 EVLA 治疗症状性GSV 反流是一种安全可行的方法。与UGFS联合EVLA相比,该方法还改善了VCSSs,并发症发生率可接受,并降低了额外的第二阶段干预措施的发生率。
参考文献(略)
(编译:单鹏)
原文出处:Watanabe S, Okamura A, Iwamoto M, Nagai H, Sumiyoshi A, Tanaka K,Suzuki S, Tanaka H, Iwakura K, Fujii K. A randomized controlled trial toevaluate the safety and efficacy of transluminal injection of foamsclerotherapy compared with ultrasound-guided foam sclerotherapy duringendovenous catheter ablation in patients with varicoe veins. J Vasc SurgVenous Lymphat Disord. 2022 Jan;10(1):75-81.e1.